Pristopna izjava Društva diabetikov Maribor

Osnovni podatki

Ime in priimek*

Ulica in hišna številka*

Poštna številka in kraj:*

Telefon*

Elektronski naslov:*

Poklic*

Podatki o bolezni

Sladkorno bolezen imam od leta:*

Imam sladkorno bolezen* TIP 1
TIP 2

Sladkorno bolezen zdravim z* z dieto
s tabletami
z inzulinom
z alternativo

Članarino bom poravnal* s položnico
na sedežu društva
preko interneta

Opomba / komentar

Pristopna izjava

Želim postati član društva diabetikov Maribor.

Poslana pristopna izjava je soglasje, da se strinjam, da se moji podatki lahko uporabljajo za statistično obdelavo za namene Društva diabetikov Maribor in Zveze društva diabetikov Slovenije. Izjava je v skladu z Zakonom o varstvu osebnih podatkov.
Pristopno izjavo lahko pošljete tudi po navadni pošti na naslov Društva diabetikov Maribor, Trubarjeva 15, 2000 Maribor.

SKUPAJ BOMO MOČNEJŠI!